ARTROSI

Artrosi. Le malattie reumatiche infiammatorie in senso proprio vengono differenziate dalle cosiddette malattie reumatiche degenerative, termine in verità antiquato ma universalmente usato per indicare l'artrosi delle articolazioni periferiche e l’artrosi delle articolazioni assiali. Si ha a che fare con artrosi cosiddette primarie e artrosi secondarie, dove per artrosi primaria s'intende quella apparentemente spontanea. Nell’artrosi secondaria pre-esiste un'alterazione congenita o acquisita endo- o eso- articolare che predispone o conduce all'artrosi per via di una incongruenza tra l'entita' della sollecitazione meccanica imposta all'articolazione e la sua capacita' di farvi fronte. Si distinguono disturbi congeniti dello sviluppo o deformità articolari, come lussazione congenita dell'anca (displasia); affezioni articolari dell'età infantile e giovanile; alterazioni post-traumatiche (artrosi post-traumatica).
Qualunque disturbo introdotto nel complesso sistema articolare può provocare un'artrosi, con possibile compromissione della funzione articolare. Poiche' con il completamento della crescita cessa la capacita' rigenerativa della cartilagine, ogni danno a questo delicato tessuto è fonte di problemi.
Sorprendentemente, le articolazioni iper-mobili dei soggetti con innata lassità dei legamenti sono soggette ad artrosi più del normale (artrosi nella iper-mobilità articolare).
Processi parzialmente analoghi all’artrosi caratterizzano anche il normale invecchiamento di una articolazione, tuttavia in apparenza nel deterioramento puramente senile essi non producono manifestazioni clinicamente rilevabili.
Le artrosi presentano spesso una fase iniziale che si prolunga per anni. Sono disturbi lievi e occasionali. Quando compaiono i sintomi, è caratteristica presenza di dolore di avvio molto meno protratto che nell’artrite. Dopo un certo periodo di attivita' piu' o meno prolungato - in cui il disturbo e' meno avvertito - ricompare poi dolore, questa volta da carico. Si parla di ritmo del dolore a tre tempi nell’artrosi, contrapposto al ritmo del dolore a due tempi nelle artriti.
L’artrosi progredita e' caratterizzata soggettivamente da una irreversibile limitazione funzionale, dolore persistente e contrattura muscolare riflessa; una retrazione della capsula articolare collabora alla compromissione funzionale.
Vi sono forme di artrosi lente e forme di artrosi a potenzialità distruttrice rapida; una di queste è l'artrosi erosiva delle mani.
L'artrosi erosiva delle mani (OAE) e' una forma di artrosi riconoscibile per caratteristiche cliniche, radiografiche e scintigrafiche distintive e per la sua speciale evoluzione flogistica e destruente (osteoartrosi infiammatoria).
I segni cardinali dell'OAE sono la presentazione dolorosa e flogistica a livello delle IFP, delle IFD e delle TMC; senza simmetria rigorosa. La condrolisi evolve rapidamente e si formano erosioni articolari "centrali" fuori dalle aree nude. L'evoluzione della malattia e' caratterizzata dall'installazione di anchilosi fibrosa od ossea nelle articolazioni colpite. Le ortesi in posizione di funzione, la sospensione di lavoro pesante o ripetitivo sono utili per favorire la risoluzione del processo infiammatorio e limitare le deformita' articolari, mentre lievi trazioni manuali ripetute ed idonei esercizi attivi o attivi-assistiti giovano nel mantenimento della funzione. I cortisonici debbono essere evitati perche' peggiorano il danno osteocondrale. I FANS sono di aiuto relativo, mentre difosfonati e farmaci condroprotettivi possono essere una utile alternativa nelle forme dolorose.
Lo stadio finale clinico di un'artrosi e' una notevole rigidita' articolare oppure una instabilità che non consente l’appoggio. Queste evoluzioni sono particolarmente dannose nell’artrosi dell'anca, con posizione obbligata in flessione e rotazione esterna dell’arto inferiore, e nell’artrosi del ginocchio, usualmente deformato in varismo (gambe a O). E’ molto minore il numero di Malati che presenta artrosi associata a valgismo (gambe a X).
La chinesiterapia è diversa nei due tipi di Malato. L’artrosi della mano può in alcuni casi ostacolare la presa. Alla mano prevalgono numericamente le localizzazioni artrosiche alle interfalangee distali, alle interfalangee prossimali ed all'articolazione a sella della radice del pollice.
Caratteristica in pressochè tutte le forme di artrosi oltre all’assottigliamento della cartilagine è la formazione di osteofiti, protuberanze ossee reattive al sovraccarico ben visibili (insieme ad un assottigliamento dello spazio articolare per danno della cartilagine) nell’ esame radiografico.
Inoltre, nell’artrosi si sviluppano alterazioni delle parti molli peri-articolari che possono essere studiate con l’ecografia. Per la riabilitazione è importante conoscere la condizione ecografica di tendini, muscoli e legamenti; sono essi che verranno sollecitati soprattutto nella chinesiterapia attiva e contro resistenza. Per esempio nell’artrosi della spalla la coesistenza di una rottura parziale dei tendini della cuffia dei rotatori controindica ogni tipo di manovra contro resistenza anche se il dolore è lieve.
Artrosi vertebrale e discopatie. Il rachide nella sua qualita' di sostegno scheletrico assiale rappresenta una catena di anelli la cui unita' funzionale e' il segmento motorio. Un segmento motorio si compone dello spazio posto tra due vertebre ossia il disco intervertebrale, con il nucleo polposo gelatinoso, e l'annulus fibrosus che lo circonda, con le limitanti vertebrali di cartilagine jalina, con i legamenti longitudinali anteriore e posteriore per mezzo dei quali i corpi vertebrali e i dischi intervertebrali sono connessi, il legamento giallo e l'articolazione intervertebrale (piccole articolazioni vertebrali), tutte le altre parti dell'apparato legamentoso e le relative strutture muscolari, e cosi' pure i segmenti del sistema nervoso e dell'apparato vascolare di pertinenza regionale. Solo le articolazioni intervertebrali, che sono articolazioni diartroidali, mostrano fondamentalmente le stesse alterazioni artrosiche delle altre articolazioni, anche se sono da tenere in considerazione alcune caratteristiche determinate dal rapporto funzionale con le rimanenti parti costitutive del segmento motorio.
Il prodursi delle sollecitazioni di vario genere, statiche e dinamiche, a cui sono sottoposti il rachide e più nel dettaglio il segmento motorio, e la nozione che il disco intervertebrale dei soggetti adulti e' privo di vascolarizzazione fino alla zona limite dell’anello fibroso, bene spiegano la frequenza nelle sede in questione di processi degenerativi.
Dopo i vent'anni poi il disco intervertebrale subisce una progressiva diminuzione del suo contenuto idrico e una perdita di elasticita', cosi' che sopravviene una maggior facilita' ad un progressivo deterioramento strutturale. Dopo i cinquanta anni, la maggior parte delle persone presenta nell’esame radiografico alterazioni attribuibili ad artrosi della colonna vertebrale. Tuttavia, le alterazioni degenerative radiografiche della colonna vertebrale non posseggono obbligatoriamente un significato clinico. Un grande numero di spondilosi e di spondilo-artrosi - pur dimostrabili radiologicamente - restano successivamente irrilevanti dal punto di vista dell'espressione clinica.
Sindrome di Baastrup (osteoartrosi inter-spinosa). In presenza di una iper-lordosi lombare e di perdita del normale spessore del disco intervertebrale le apofisi spinose delle vertebre lombari possono venire a contatto fra di loro. Si forma un’artrosi inter-spinosa, accampagnata da una dolorabilita' locale alla pressione sui processi spinosi e lungo il legamento interspinale e sopraspinale. La sintomatologia dolorosa viene in evidenza dalla posizione in lordosi della colonna lombare. E’ una malattia importante dal punto di vista del Terapista, che può intervenire per correggere una iper-lordosi migliorando così il sintomo.
Spondilosi iperostosica (iperostosante). E’ una variante quantitativa dell’artrosi. Si formano robusti ponti ossei, prevalentemente sul lato destro della colonna vertebrale dorsale, che perde gran parte della sua flessibilità. Il dolore è, in questi pazienti, lieve o moderato. Alla spondilosi iperostosica si puo' accompagnare una serie di turbe metaboliche come iperuricemia, gotta, iperlipidemia, arteriosclerosi e ipertensione.
Rachialgie: cervicalgie, dorsalgie, lombagie. Nell’artrosi vertebrale e nelle discopatie il dolore può riguardare uno dei tre segmenti in maniera elettiva. Può essere un dolore acuto immobilizzante oppure un dolore ricorrente o continuo. La sintomatologia dolorosa e' descritta come sorda e profonda. Puo' mostrare una irradiazione a cintura. E' tipica l'accentuazione da sollecitazione meccanica come nel sollevarsi e nel passaggio alla posizione eretta ( il paziente si punta con le mani sulle cosce), nell'alzarsi dopo il riposo notturno, nell'atto di sollevare un oggetto, nel compiere movimenti di torsione e nel mantenimento di posizioni scorrette o obbligate che possono essere determinate da impegno lavorativo. Le alterazioni delle parti molli secondarie provocano una dolenzia locale alla pressione. L’aumento di tono muscolare riflesso della puo' essere origine di dolori apparentemente di origine muscolare propria (mialgie).
Disturbi improvvisi in regione lombare provocano una lombaggine acuta. Spesso questa si manifesta in occasione di uno sforzo o di un movimento falso. Il Paziente è molto dolorante e frequentemente non gli e' piu' possibile assumere la posizione eretta. Si tratta per lo più di spostamenti discali riducibili.
Quando avviene un’ernia del disco vera e propria, possono venire compresse radici nervose con comparsa di dolore all’arto superiore oppure inferiore: cervico-brachialgia, cruralgia, sciatica. Malgrado la natura meccanica del problema, solo una minoranza di casi necessita di cura chirurgica. Infatti la radice aggredita e compressa reagisce con una infiammazione, determinando i sintomi dolorosi (radicolite). Si può far cedere la sciatica facendo regredire l’infiammazione. Sintomi deficitari motori e sensitivi resistenti alle cure richiedono un intervento decompressivo.
Ai fini diagnostici, le ernie del disco sono visibili con la risonanza magnetica nucleare e con la tomografia assiale computerizzata, non visibili nelle comuni Radiografie, perchè i dischi non sono radio-opachi.
Il malato con radicolite sente dolore nel tossire, nello sternutire e negli sforzi per compiere l'evacuazione. Questi sintomi indicano la compartecipazione delle guaine meningee della radice. Quando la radicolite scompare, possono scomparire con essa, o al contrario persistere, i difetti di movimento e di sensibilità prodotti dal danno delle fibre nervose.
Il Terapista deve dare precise spiegazioni ad ogni Paziente artrosico individualizzando gli obbiettivi e le modalita' del trattamento e le misure di educazione sanitaria. Il Paziente deve venire guidato all'utilizzo razionale e di risparmio dell'articolazione colpita dal processo artrosico, con particolare riguardo alla tolleranza al carico funzionale dell'articolazione medesima. Si devono indicare misure di risparmio e di esercizio, segnalandone la non-contraddizione. Puo' essere possibile mantenere anche una regolare attivita' sportiva nella fase iniziale delle alterazioni artrosiche: in questo caso occorre particolarmente tener conto nel programma di allenamento della diminuita capacita' funzionale di una articolazione artrosica e della relativa minor tolleranza al carico. Nelle artrosi più evolute il disbrigo delle attivita' quotidiane deve conformarsi alle limitazioni di movimento (sedili alti con leggera inclinazione in avanti, posizione alta della sella della bicicletta, sedie da lavoro altoposte opportunamente studiate per la donna di casa).
Il trattamento chinesiterapico dell’artrosi ha lo scopo di scaricare le articolazioni artrosiche, di eliminare le contratture e di rieducare la muscolatura con esercizi isometrici e riflessi. Si può attuare una ginnastica posturale, statica o dinamica.
La prescrizione del riposo realizzato con l'ausilio di docce gessate o altri supporti che in caso di reazioni infiammatorie gravi non puo' essere evitata, non deve andare oltre lo stretto indispensabile. Si deve tendere il piu' rapidamente possibile al recupero del movimento. La trazione opportunamente applicata scarica l’articolazione malata e vince la contrattura muscolare.
In Reumatologia la trazione, applicata sulla colonna vertebrale, si prefigge di porre un segmento in tensione al fine di sollevarlo dalle sollecitazioni compressive. La trazione deve essere forte ma lenta, progressiva e poi costante. Praticata al letto di pazienti acuti, può essere un anti-dolorifico efficace. Praticata ambulatoriamente per brevi periodi è di azione assai problematica.
Indicato per il Malato artrosico e' anche il trattamento rieducativo in diminuzione del carico come è realizzabile in acqua calda, dove si sfrutta l'ausilio del galleggiamento. Questa idro-chinesiterapia viene molto opportunamente praticata nelle stazioni termali dedicate alla cura dei Malati Reumatici. Anche la puleggio-terapia consente movimenti in scarico. Per ottenere miglioramenti della forza muscolare occorre invece la ginnastica attiva e contro resistenza, in tutti i casi in cui può essere svolta senza dolore.
E' importante anche provvedere al miglioramento della funzione muscolare come preparazione ad un intervento chirurgico per mezzo di esercizi di ginnastica medica mirati. Un intervento fisioterapico metodico e adeguato e' naturalmente necessario in alcune fasi di recupero post-operatorio. Gli Ammalati di artrosi grave possono venire operati di osteotomia (riallineamento con modifica dei punti di pressione), di artroprotesi (sostituzione parziale dei capi articolari) o di artrodesiI (irrigidimento di articolazioni troppo dolenti o instabili).
Con i massaggi si puo' ottenere nel Paziente artrosico un rilassamento della muscolatura ipertonica. Non vanno mai praticati sulle articolazioni colpite dalla malattia, se non si vuole assistere ad un aumento del dolore e dell’infiammazione.
Le varie forme di applicazione del calore descritte a proposito della termo-terapia sono indicate nell’ARTROSI sia a scopo anti-dolorifico che a scopo decontratturante. Inoltre, il calore va applicato prima della Terapia del del movimento. Il Paziente può adoperare a domicilio una lampada a raggi infrarossi.